Un assuré, souffrant d’une pathologie de longue durée, a fait l’objet de deux arrêts de travail, le premier du 4 au 24 octobre 2016 et le second du 18 janvier au 1er mars 2017.

Par décision du 6 mars 2017, la CPAM a réduit de 50% le montant des indemnités journalières versées à l’assuré pour la période du 18 janvier au 1er mars 2017 sur le fondement de l’article D.323-2 du Code de la sécurité sociale qui dispose :

« En cas d’envoi à la caisse primaire d’assurance maladie de l’avis d’interruption de travail ou de prolongation d’arrêt de travail au-delà du délai prévu à l’article R. 321-2, la caisse informe l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré.
En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l’assuré est hospitalisé ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 %. »
Cass. civ. 2ème, 10 octobre 2019, n°18-18.879

La décision  de la CPAM de sanctionner l’assuré est motivée par le fait que le premier arrêt de travail avait été envoyé tardivement, ce qui avait fait l’objet d’un avertissement et que le second arrêt de travail avait été adressé au terme dudit arrêt.

L’assuré conteste la décision de la CPAM et saisi la juridiction de la Sécurité Sociale.

Le juge du fond fait droit à la demande de l’assuré et condamne la CPAM à lui verser l’intégralité des indemnités journalières.

La CPAM conteste la décision et saisit d’un pourvoi la Cour de cassation pour les motifs suivants:
– « la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, peu important qu’elle n’ait pas justifié avoir adressé au préalable à l’assuré une mise en garde pour l’informer qu’en cas de nouvel envoi tardif dans les deux ans, il s’expose à la réduction des indemnités journalières prévues à l’article D. 323-2 du Code de la sécurité sociale »,
–  » la preuve de l’envoi de l’arrêt de travail à la caisse dans le délai légal incombe à l’assuré »,
–  » la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, peu important qu’elle ait pu exercer son contrôle sur une autre période »,
–  » la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, peu important la bonne foi de l’assuré, son état de santé et le bien fondé de l’arrêt de travail tardivement envoyé ».

La Cour de cassation rejette le pourvoi en rappelant qu’en cas d’envoi tardif d’un arrêt de travail, la Caisse doit informer l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans un délai de vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré et que, dans l’hypothèse d’un nouvel envoi tardif, sauf si le retard de l’assuré est dû à une hospitalisation ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 %.

Après avoir fait ce rappel, La Cour de cassation constate qu’eu égard à l’absence de justification par la Caisse de l’envoi de l’avertissement exigé par les textes, celle-ci ne pouvait réduire de 50 % le montant des indemnités journalières en raison d’un nouvel envoi tardif de l’avis d’arrêt de travail.

Olivier Volpe – Avocat associé CDMF-Avocats Lyon 
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